Fragebogen – Zu pflegende Person:

(bei zwei Personen Fragebogen bitte zweimal ausfüllen)

Ansprechpartner

zu pflegende Person
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Angaben zum Leistungsnehmer und zum Haushalt

leben im gemeinsamen Haushalt
im gemeinsamen Haus
kommen zu Besuch
Inkontinenz (Urin)
Inkontinenz (Stuhl)
gehbehindert
bettlägerig
MS-Patient
Dekubitus (Druckgeschwür)
Schwerhörigkeit
Dauerkatheter
Herz-Kreislauferkrankung
Tumor
Parkinson
Schlaganfall
Diabetes
Alzheimer/Demenz
ungestört
gelegentlich gestört
(fast) jede Nacht gestört
selbstständig
braucht Hilfe
1 mal
2 - 3 mal
mehr als 3 mal
zur Zeit
zur Person
zum Ort
vollständig erhalten
eingeschränkt bezgl.: Sehen
eingeschränkt bezgl.: Hören
eingeschränkt bezgl.: Sprechen
eingeschränkt bezgl.: Verstehen
selbstständig
mit Unterstützung
überwiegend im Rollstuhl
bettlägerig
selbstständig
hilft mit
komplett hilfsbedürftig
bettlägerig / kein Transfer
Kochen
Bügeln
Wäsche waschen
Saubermachen
Fenster Putzen
Einkaufen
Haus
Wohnung
Stadt
Internet vorhanden
Dorf
ja
nein
ja
nein
Gärtner
Fahrdienst
sonstige

Erwartungen an die Betreuerin

langfristig
kurze Zeit
steht noch nicht fest
ab 30
ab 40
ab 50
egal
weiblich
männlich
egal
gut
mittel
Grundkenntnisse
egal
ja, da schwergewichtiger Patient
ja
egal

Anfallende Pflichten als Betreuer/in

Waschen
Ankleiden
Nahrungsaufnahme
spazieren gehen
mit Gehstock
mit Gehhilfe
im Rollstuhl
aktivierende Betreuung (z. B. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung)
Wechseln der Windeln (bei Inkontinenz)

Einsatz anderer Pflegedienste

ja
nein
ja
nein
0
1
2
3
4
5
keinen
beantragt
Flyer/Broschüre
Internet
Anzeige
durch Empfehlung
*Pflichtfelder

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